河南省焦作市人民政府办公室


焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知

焦政办〔2011〕100号


各县（市）区人民政府，焦作新区管委会，市人民政府各部门，有关单位：
《焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。



二○一一年九月三十日


焦作市城镇基本医疗保险
和生育保险市级统筹实施办法

第一章 总 则
第一条 为进一步完善城镇基本医疗保险、城镇职工生育保险制度，提高城镇基本医疗保险和职工生育保险统筹层次，增强基金抗风险能力，根据《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》(豫政〔2011〕50号)和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知》（豫政办〔2011〕26号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇基本医疗保险和职工生育保险市级统筹的基本原则是：统一城镇基本医疗保险和职工生育保险政策，增强制度公平性；在基金分级管理的基础上，建立市级风险调剂金，增强保障能力；统一经办流程，提升服务能力；统一信息管理，方便参保人员就医；强化政府责任，促进制度可持续发展。
第二章 城镇职工基本医疗保险
第三条 城镇职工基本医疗保险的缴费基数。用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数，职工以本人上年度工资收入为缴费基数。全市职工基本医疗保险采用单缴费基数缴费，即在职职工缴纳基本医疗保险费，符合医疗保险政策规定的退休人员不缴纳基本医疗保险费（包括单位缴费部分）。参保职工工资收入低于焦作市上年度在岗职工平均工资60%的，按照60%核定基数；高于焦作市上年度在岗职工平均工资300%的，按照300%核定基数。
第四条 城镇职工基本医疗保险用人单位的缴费比例统一调整为用人单位在职职工上年度工资总额的7%，在职职工缴费比例仍为本人工资收入的2%。取消《焦作市人民政府办公室关于转发焦作市困难企业参加基本医疗保障实施意见通知》（焦政办〔2003〕51号）中关于征收退休人员基本医疗保险风险调剂金的规定。
第五条 城镇职工基本医疗保险个人账户划账基数和比例统一为：用人单位在职人员以个人缴费基数作为个人账户划账基数；用人单位退休人员以本单位在职职工平均缴费基数作为个人账户划账基数；关闭破产企业退休人员以全市上年度在岗职工平均工资的60%为基数作为个人账户划账基数。个人账户划账比例统一按在职人员45岁以下3.1%、45岁以上3.5%划拨，退休人员按3.7%的比例划拨。
第六条 参保城镇职工发生医疗费用且由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的，其起付标准、统筹基金支付比例统一为：一级医疗机构200元、85%（退休人员为90%）；二级医疗机构600元、80%（退休人员为85%）；三级医疗机构800元、75%(退休人员为80%)；经批准转统筹区外定点医疗机构800元、65%（退休人员为75%）。
第七条 城镇职工基本医疗保险药品目录按《河南省基本医疗保险药品目录2010年版》执行；基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准按我市现行文件规定执行；门诊重症慢性病病种范围及待遇标准按我市现行文件规定执行。
第八条 城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元。
第九条 城镇职工大额补充医疗保险费筹资标准、支付比例和最高支付限额按我市现行文件规定执行。
第十条 符合医保政策规定已办理医保退休手续的退休人员，单位欠缴医疗保险费期间其应享受的由统筹基金支付的医疗保险待遇不受影响。
第十一条 失业人员在领取失业金期间，参加城镇职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。其基本医疗保险费以当地上年度在岗职工平均工资的60%为基数计算，按照《中华人民共和国社会保险法》的规定从征缴的失业保险金中直接划入医疗保险经办机构的账户（包括单位缴费的7%和个人缴费的2%），失业人员个人不缴费，并从参加医保当月起，按规定享受相应的住院和门诊待遇。
第三章 城镇居民基本医疗保险
第十二条 城镇居民基本医疗保险统一按照我市现行文件规定执行。
第四章 城镇职工生育保险
第十三条 城镇职工生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。用人单位应当以本单位上年度职工月平均工资总额(有雇工的个人工商户以市区上年度在岗职工月平均工资)的0.8%缴纳生育保险费。国家机关和其他由财政负担工资的用人单位，生育保险缴费比例为本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%。
第十四条 女职工因生育所发生的医疗费，由生育保险基金按以下限额标准支付：
（一）产前检查(围产保健)：200元/例；
（二）正常分娩：1200元/例；
（三）异常分娩(包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引器助产、产钳助产)：1400元/例；
（四）剖宫产：3000元/例；
（五）剖宫产的同时做其他相关妇产科手术：3600元/例。
第十五条 符合规定的女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间由生育保险基金支付；产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。
第十六条 职工实施下列计划生育手术发生的医疗费用由生育保险基金据实支付。计划生育手术具体包括：
（一）放置或取出宫腔内节育器；
（二）实施输精(卵)管绝育手术；
（三）符合国家和省计划生育规定，实施输（精）卵管绝育手术后又实施复通手术；
（四）人工终止妊娠（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）。
第十七条 生育、计划生育手术医疗费用中不符合我市基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施项目的费用，生育保险基金不予支付。计划生育部门已统一支付计划生育检查费、手术费的，生育保险基金不再支付。
第十八条 城镇职工生育保险其他相关事项均按照《河南省职工生育保险办法》（河南省人民政府令第115号）的规定执行。
第五章 风险调剂金管理
第十九条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇职工生育保险市级统筹采取建立市级风险调剂基金制度。
第二十条 市级风险调剂金从市本级及县（市）区基金中分别提取，提取比例暂定为当年实际征收保险费的10%。
第二十一条 市级风险调剂金在市本级及各县（市）区当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用。调剂最高额度原则上不超过市直及各县（市）区各自上缴调剂金累计结余的2倍，经调剂后仍不能弥补基金缺口的，由同级财政予以补贴。
第二十二条 市级风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列账、单独核算。市级风险调剂金的具体使用管理办法由市人力资源社会保障局会同市财政局另行制定。
第二十三条 建立城镇基本医疗保险、生育保险工作目标责任制。各县（市）区政府要增强社会保险责任，积极采取有效措施，确保完成市下达的年度扩面征缴任务，凡未完成扩面征缴任务基金出现缺口的，市级风险调剂金不予调剂，由当地政府负责解决。对三项保险合计收入征收超额完成目标总任务的，各级政府按超征收数额的5%给予经办机构经费补助，补助经费由经办机构按照用款项目列入每年部门预算安排。
第六章 经办流程管理
第二十四条 全市实行统一的基本医疗保险和生育保险业务经办规程和管理制度，统一医疗费用结算方式、统一就医管理办法。
第二十五条 参保人员住院发生的医疗费用，统筹基金支付部分，由参保地医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构对参保人员住院期间发生的医疗费用实行即时结算。
第二十六条 统一定点医疗机构、定点零售药店的准入退出机制和考核管理办法，建立“两定”单位互认机制，实现标准化管理。
第二十七条 参保人员可在全市范围内选择定点医疗机构就医治疗。需往统筹区外医疗机构住院治疗的，应经二级甲等或以上定点医疗机构或传染病、精神病、结核病等专科定点医疗机构办理转诊手续，并到参保地医疗保险经办机构办理备案手续。
第二十八条 异地居住人员可在居住地选择1—3家就医治疗的定点医疗机构，并向参保地医疗保险经办机构备案。
第二十九条 参保人员在我市医保异地就医即时结算协作区以外旅游、探亲、出差等外出期间突发疾病需紧急住院治疗的，可就近选择当地的基本医疗保险定点医疗机构治疗，其发生的符合规定的医疗费用由个人全额垫付。出院后60天内，凭原始发票、急诊证明、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细等材料到参保地医疗保险经办机构办理结算手续。其住院费用按本市三级定点医疗机构支付标准结算。
第七章 信息系统管理
第三十条 整合现有的医保信息资源，依托“金保工程”的实施，使用全市统一的应用软件，建立统一的信息管理系统，建立全市集中的数据库，实现数据集中管理、系统互通、资源共享，在全市范围内实现参保人员在所有“两定单位”就医购药“一卡通”和实现即时结算。
第八章 附则
第三十一条 城镇基本医疗保险、生育保险待遇调整应根据我市经济发展水平、基金结余规模和上级规定，由人社行政部门适时调整。
第三十二条 本《办法》自2011年10月1日起施行。





广西壮族自治区柳州市人民政府


柳州市人民政府关于印发《柳州市城镇职工生育保险暂行办法》的通知

柳政发〔2011〕68号



各县、区人民政府，市直机关各委、办、局，柳东新区、阳和工业新区管委会，各企事业单位：

为进一步完善我市城镇职工生育保险政策，规范生育保险管理，按照国家、自治区的要求，结合我市生育保险基金运行情况，决定整合修改现行的《柳州市企业职工生育保险试行办法》和《柳州市机关事业单位女职工生育医疗管理暂行办法》，制定《柳州市城镇职工生育保险暂行办法》。现将《柳州市城镇职工生育保险暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

《柳州市城镇职工生育保险暂行办法》从2012年1月1日起执行，《柳州市企业职工生育保险试行办法》（柳政发〔2007〕82号）、《柳州市机关事业单位女职工生育医疗管理暂行办法》（柳政发〔2002〕79号）同时停止执行。





二〇一一年十一月七日


柳州市城镇职工生育保险暂行办法



第一条 为维护女职工的合法权益，发挥生育保险的统筹作用，保障她们在生育期间得到必要的生育保险待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动法》、《企业职工生育保险试行办法》（劳部发〔1994〕504号）、《广西壮族自治区人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（桂政发〔2010〕30号）及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步加强生育保险工作的通知》（桂人社发〔2010〕64号）规定，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条 本市城镇职工生育保险实行市级统筹。市本级及市辖六县行政区域内的城镇职工生育保险按照本办法执行。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责对全市城镇职工生育保险工作实施行政管理和监督，市辖各县人力资源和社会保障行政部门负责对本县城镇职工生育保险工作实施行政管理和监督。市社会保险经办机构负责具体承办市本级城镇职工生育保险业务经办工作并管理全市城镇职工生育保险业务经办工作，市辖各县社会保险经办机构负责具体承办本县城镇职工生育保险业务经办工作。

第四条 本市行政区域内城镇各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等组织、有雇工的城镇个体工商户（以下统称用人单位）应当按照本办法参加城镇职工生育保险，为本单位职工或雇工（以下统称职工）缴纳生育保险费。

用人单位应按照属地管理原则，在单位所在地的市、县社会保险经办机构办理参保等相关手续。

第五条 城镇职工生育保险基金按照“以支定收，收支平衡”的原则筹集，纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列账，专款专用，任何人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

第六条 城镇职工生育保险基金由下列各项构成：

（一）用人单位缴纳的城镇职工生育保险费；

（二）城镇职工生育保险基金利息；

（三）用人单位缴纳的城镇职工生育保险费滞纳金；

（四）依法纳入城镇职工生育保险基金的其他资金。

第七条 城镇职工生育保险费由用人单位按月缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

用人单位根据原经费来源渠道，以本单位上年度参保职工工资总额（新成立单位无上年度参保职工工资总额的，按全区城镇在岗职工平均工资）为缴费基数，按照相应的比例缴纳城镇职工生育保险费。其中：属财政全额拨款的国家机关、事业单位、社会团体等用人单位按0.3%的比例缴纳城镇职工生育保险费，其他用人单位按0.9%的比例缴纳城镇职工生育保险费。

第八条 属财政全额拨款的国家机关、事业单位、社会团体等用人单位，缴纳城镇职工生育保险费所需的经费纳入同级财政预算，由同级财政划拨到用人单位后，再由用人单位缴纳到参保地的社会保险经办机构。

第九条 城镇职工生育保险的缴费比例和待遇支付标准根据本市经济发展水平适时调整，具体调整办法由市人力资源和社会保障行政部门制定并报市人民政府批准后实施。

第十条 职工享受城镇职工生育保险待遇应同时具备以下条件：

（一）符合国家、自治区计划生育政策；

（二）用人单位按规定参加城镇职工生育保险，并且按时足额缴纳生育保险费。

（三）申领女职工流产、引产、放环、取环补贴、职工绝育、复通补贴、生育医疗补贴、生育津贴，申领男职工配偶生育医疗补贴，单位应为其参保缴费满270天。

（四）申领生育保险待遇时单位仍与其存在劳动关系并为其参保缴费。

第十一条 城镇职工生育保险待遇包括：

（一）女职工生育医疗补贴。女职工顺产生育的，一次性拨付2000元，难产生育（必须符合剖宫产手术指征，并且提供记载有术前小结的病历和家属签字的手术同意书）或多胞胎生育的，一次性拨付2500元。

（二）女职工生育津贴。女职工生育后产假期间（按《女职工劳动保护规定》，根据国家、自治区有关政策规定计算具体天数）的工资，由社会保险经办机构按上年度本单位职工月平均工资（新成立单位无上年度参保职工工资总额的，按全区城镇在岗职工平均工资）为基数，从城镇职工生育保险基金中一次性拨付到用人单位，由用人单位支付给职工。属财政全额拨款的国家机关、事业单位、社会团体等用人单位女职工不支付生育津贴，女职工生育后的产假工资，由用人单位按原渠道支付。

（三）男职工配偶生育医疗补贴。男职工未就业（无业或失业）配偶生育，一次性拨付2000元。

男职工申领配偶生育医疗补贴，必须提供其配偶未就业（无业或失业）的证明材料。其配偶属城镇居民的，必须提供其配偶户口所在地街道办事处出具的未就业（无业或失业）证明，其配偶属农村居民的，必须提供其配偶户口所在地乡（镇）政府出具的未就业（无业或失业）证明。男职工配偶户口所在地与居住地分离的，必须同时提供其配偶户口所在地和居住地街道办事处或乡（镇）政府出具的未就业（无业或失业）证明。

（四）女职工流产、引产补贴。女职工怀孕后自然流产，一次性拨付600元；怀孕后经产前检查确诊胎儿有严重遗传性疾病或严重缺陷或孕妇有严重疾病不宜继续妊娠进行人工流产（含因采取计划生育政策规定的长效避孕措施失败进行人工流产）或引产手术的，经县级以上医疗机构出具医学意见，孕期不满四个月的，一次性拨付800元；孕期满四个月、不满七个月的，一次性拨付1500元；孕期满七个月以上的，按顺产待遇一次性拨付2000元。

（五）生育死亡补助。女职工或男职工未就业（无业或失业）配偶生育时因难产死亡的，按《关于调整企业职工因病或非因工死亡待遇的通知》（桂政劳险字〔1995〕23号）、《关于对桂政劳险字〔1995〕23号文件有关问题处理意见的通知》（桂政劳险字〔1998〕63号）、《关于对桂政劳险字〔1995〕23号文件有关问题的补充通知》（桂劳社养险字〔2000〕18号）等文件规定，拨付丧葬补助费和一次性生活困难补助费。女职工生育时因难产死亡的，用人单位不再重复支付丧葬补助费和一次性生活困难补助费。

（六）女职工放环、取环补贴。女职工产后一年内放置宫内节育器，或绝经后取出宫内节育器的，一次性拨付200元（放或取均限支付一次）。

因采取计划生育政策规定的长效避孕措施失败，进行再次放置宫内节育器的，按女职工产后一年内放置宫内节育器标准，一次性拨付200元（限付一次）。

（七）职工绝育、复通补贴。职工实施绝育或复通术的（复通术须凭市、县计划生育行政部门出具的证明），一次性拨付1000元。

第十二条 用人单位依法破产或注销的，破产或注销前已参保满270天的已怀孕女职工，其生育保险待遇按顺产标准一次性拨付；破产或注销前已参保满270天的男职工未就业（无业或失业）配偶已怀孕尚未生育的，一次性拨付2000元。

第十三条 符合享受城镇职工生育保险待遇的职工，应在生育或手术后及时将准生证、出生证、医院出具的疾病证明书、病历等相关材料交给用人单位，用人单位应在职工生育或手术之日起180天内填报《城镇职工生育保险待遇申领表》并向市、县人力资源和社会保障行政部门提交相关材料。

第十四条 城镇职工生育保险待遇应经参保地人力资源和社会保障行政部门审批后，再由参保地社会保险经办机构按相应项目标准一次性拨付到用人单位。用人单位在收到社会保险经办机构拨付的城镇职工生育保险待遇款项后，应及时一次性支付给职工本人或其直系亲属。用人单位未参加城镇职工生育保险或欠缴城镇职工生育保险费期间，职工生育或手术的，相关待遇由用人单位按本办法规定的城镇职工生育保险待遇项目和标准支付。

第十五条 用人单位在依法进行拍卖、兼并、转让、租赁、承包等形式改制时，原单位职工的城镇职工生育保险关系应随同职工劳动关系进行转移和接续。

第十六条 城镇职工生育保险基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。

第十七条 本办法自2012年1月1日起施行。