卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《复方新诺明预防艾滋病主要相关机会性感染技术指南》的通知

卫办医发〔2005〕223号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为配合国家艾滋病抗病毒治疗工作，向艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供全面、规范的医疗救治服务，我部委托中国疾病预防控制中心组织卫生部艾滋病临床专家工作组有关成员共同制定完成了《复方新诺明预防艾滋病主要相关机会性感染技术指南》（见附件）。现印发给你们，请参照执行。
附件：复方新诺明预防艾滋病主要相关机会性感染技术指南


二○○五年十月九日


附件：
复方新诺明预防艾滋病主要相关机会性感染技术指南

一、概述
机会性感染是艾滋病病人死亡的主要原因，随着感染HIV时间的增加，机体免疫力逐渐下降，HIV感染者对各种机会性感染的易感性也逐渐增加。预防机会性感染最有效的方法是抗病毒治疗，通过重建免疫系统，提高机体免疫力，达到预防的目的。但由于抗病毒治疗的复杂性及费用等方面的原因，很难让所有适合治疗的病人都得到抗病毒治疗，因此会有相当一部分病人因为各种原因无法接受抗病毒治疗。
与复杂且成本较高的抗病毒治疗相比，很多机会性感染可以使用相对简单、便宜的药物进行有效的预防或治疗，其中使用复方新诺明（TMP-SMZ，cotrimoxazole）预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）就是其中最具代表性的一种。美国于1989年推荐使用复方新诺明预防PCP，目前这种预防性用药已经广泛被世界各国采用，世界卫生组织（WHO）和联合国艾滋病规划署（UNAIDS）也已将其作为对HIV感染者和艾滋病病人标准医疗服务的一部分向全球推荐。此外，复方新诺明除对PCP有较好的治疗和预防作用，对其他多种机会性感染，如弓形体，肺炎球菌、流感嗜血杆菌、非伤寒沙门氏菌和金黄色葡萄球菌导致的感染性疾病也有一定的预防和治疗作用。
为指导使用复方新诺明预防HIV主要相关机会性感染，特制定本指南。对于已经发生机会性感染的患者应及时寻求有条件的医疗机构和有经验临床医生的诊治，有关抗病毒治疗内容参见《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》。
二、预防性用药的入选标准
（一）成人
对于符合下列三个条件中任何一条的成年和青少年（≥14岁）HIV感染者，如果没有磺胺类药物过敏史，应使用复方新诺明进行预防性治疗：
1、CD4细胞<200/mm3，或者（如果无法开展CD4检测）总淋巴细胞计数<1200/mm3
2、出现WHO临床IV期的疾病或症状（见表一）
3、有口腔念珠菌感染史

表一：WHO临床Ⅳ期（艾滋病期）
§ HIV消耗综合征(1)
§ 卡氏肺孢子虫肺炎
§ 弓形虫脑病
§ 隐孢子虫腹泻 > 1个月
§ 肺外隐球菌病
§ 除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网膜炎）
§ 单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染 > 1个月，或内脏感染
§ 进行性多灶性脑白质病
§ 任何播散性流行性霉菌病
§ 食管、气管、支气管念珠菌病
§ 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染
§ 非伤寒沙门氏菌败血症
§ 肺外结核
§ 淋巴瘤
§ 卡波西肉瘤
§ HIV脑病(2)
§ 生活质量评分4级：有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间>50%

注:
(1) HIV消耗综合征:体重下降>10%,再结合不明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发热超过1个月。
(2) HIV脑病：认知障碍或/和运动功能失调，影响每天的活动，持续数周到数月，除HIV感染外，无法用其他疾病解释上述情况。
（二）儿童
对于符合下列三个条件中任何一条的儿童HIV感染者应使用复方新诺明进行预防性治疗：
1、所有出生于HIV阳性母亲的婴儿在出生4～6周后开始服用复方新诺明，以预防PCP。并应一直服用至排除HIV感染为止（使用抗体检测的方法为18个月）
2、确诊HIV感染的1-5岁儿童，CD4<500/mm3，CD4百分比<15%
3、确诊HIV感染的5岁以上儿童CD4<200/mm3，CD4百分比<15%
三、预防性用药的中止
（一）成人及青少年
对于成人及青少年患者如果出现以下二种情况中的任意一种可停止预防性用药：
1、抗病毒治疗后，CD4细胞计数上升到大于200/mm3，并且维持该水平超过3个月
2、治疗中出现严重的药物毒副反应，如：出现固定性药疹或Stevens－Johnson综合症等严重的皮肤反应、肝肾功能不全或严重的血液毒性
除去上述情况，成人及青少年使用复方新诺明的预防性治疗应该终生的。
（二）儿童
对于儿童患者如果出现以下三种情况中的任意一种可停止预防性用药：
1、排除HIV感染：<18个月的婴儿通过HIV DNA或RNA检测排除感染；>18个月的婴儿，通过HIV抗体检测排除感染
2、抗病毒治疗后免疫系统得到重建：抗病毒治疗3至6个月后，CD4百分比大于15％；或者抗病毒治疗6个月后临床显示免疫功能已开始重建
3、治疗中出现严重的药物毒副反应，如：出现固定性药疹或Stevens－Johnson综合症等严重的皮肤反应、肝肾功能不全或严重的血液毒性
四、预防性用药的方法
（一）成人及青少年
复方新诺明片剂（TMP 80mg/SMZ 400mg），口服，每日一次，每次2片
（二）儿童
儿童用药的剂量应根据其体重计算。对体重小于10-12kg的儿童推荐使用糖浆（每5ml含40mg TMP和200mg SMZ），具体剂量如下：

体重 剂量 (TMP 5 mg/kg + SMZ 20 mg/kg)
< 5 kg 2.5 ml每日
5 – 9.9 kg 5 ml每日
10 – 14.9 kg 7.5 ml每日
15 – 21.9 kg 10 ml 或1片每日
> 22 kg 15 ml 或1.5片每日


五、预防性用药中的随访
为保证治疗的质量，在患者服用复方新诺明进行预防性治疗后，应对患者进行定期的随访。随访频率对于成人患者，建议最初每月一次，待患者能够较好的耐受治疗后，可每三个月随访一次；对于儿童患者，每月均应随访一次。随访内容主要包括：
（一）毒副反应的监测和处理
复方新诺明最常见的副反应是药物过敏，多表现为皮疹。轻者出现红斑性药疹，重者可出现Stevens－Johnson综合征，表现为大疱性表皮松解、萎缩坏死性或剥脱性皮炎，甚至危及生命。复方新诺明也会引起血象的变化，在有条件的情况下或出现临床指征时，应每月进行血红蛋白和白细胞计数的检测，如果联用AZT在第1个月每2周应检测1次。
其他可能的副反应还有发热、血氮升高、肝炎、血钾升高和肾功能损伤等。
对于较轻微的副反应，采取积极的对症处理即可，如皮疹可用抗组胺类药物处理，恶心可用止吐类药物处理，发热可用解热类药物处理，对症处理应在症状出现时就积极开展，而非等到严重需停药时。对于严重的副反应应马上停药并及时转诊到有条件的医院进行处理。
（二）依从性督导
通过复方新诺明预防性治疗来培养病人良好的依从性对于以后抗病毒治疗的开展非常重要。在随访中，医生应该注意询问病人是否按照医嘱定时定量服药，有无遗漏、忘服及擅自减量的现象。对于依从性不佳的病人应反复进行依从性教育，对同时进行抗病毒治疗的病人更应加强依从性支持和教育工作。
七、备选方案
若患者不能耐受复方新诺明，可使用氨苯砜50mg 每天2次或者100mg 每天1次作为备选方案。对于CD4<100/mm3 且弓形体抗体阳性的患者，应在本方案中增加乙胺嘧啶（息疟定）50mg/周和叶酸25mg/周。氨苯砜常见的副反应有恶心、呕吐、贫血、高铁血红蛋白血症、皮疹和发热等。




许霆取款行为的定性问题

杨德寿


“2006年4月21日晚10时，被告人许霆来到天河区黄埔大道某银行的ATM取款机取款。结果取出1000元后，他惊讶地发现银行卡账户里只被扣了1元，狂喜之下，许霆连续取款5.4万元。当晚，许霆回到住处，将此事告诉了同伴郭安山。两人随即再次前往提款，之后反复操作多次。后经警方查实，许霆先后取款171笔，合计17.5万元；郭安山则取款1.8万元。事后，二人各携赃款潜逃。事发后，小郭主动自首后被判处有期徒刑一年，而潜逃一年被抓获的小许日前被广州市中院以盗窃罪判处无期徒刑。同为盗取，为何法院判决如此悬殊？小许认为法院量刑过重，已向省高院提出上诉。”（2007年12月17日 金羊网-新快报　记者 黄琼 见习记者 李斯璐)
许霆案的判决，在社会上引起强烈反响。“公众的代表性观点认为，许霆是因为ATM取款机出现故障而偶生贪欲，其主观恶性较低，被判处无期徒刑，与其他案件相比，刑罚过重。”法学家们的意见也出现了分歧，中国人民大学刑事法律科学研究中心教授谢望原撰文《无情的法律与理性的解释》，认为许霆构成犯罪，但不构成盗窃罪，而是构成普通诈骗罪且不是信用卡诈骗；社科院研究员侯国云、浙江省象山县检察院检察官么惠君撰文《许霆取款行为不应以犯罪论处》，认为许霆不构成犯罪；山东大学法学院教授李道军撰文《对许霆案的深层解读》，认为许霆必须对自己这阶段的行为承担依法应当承担的民事法律责任。（《许霆案引发的评论》 中外民商裁判网→法制与社会→法制与社会 2008-1-21）
对于许霆利用ATM取款机出错大肆取款的行为，本人也想给出个看法。但在给出看法以前，首先允许本人举几个与许霆行为相类似的案例，这些都是发生是中国的有案可查的生效判决。2004 年，罗定法院对一起不当得利纠纷案依法作出判决，判令两被告何某、王某将在银行取款过程中的不当得利6000元返还给原告广东发展银行股份有限公司罗定支行。2006年，北京市一中院受理一起因银行工作人员失误，储户取款记录成存款，而储户又不愿返还案，为此银行状告储户不当得利，该院终审判决储户返还不当得利8000元。2007年，揭西县法院审结一宗典型的储户与银行在取款金额上发生的不当得利案件。原告中国农业银行揭西县支行因职员失误，多付给被告张某径取款金额4212元，被告被判返还不当得利。类似的案例不再一一列举。
这些案例表明，因为银行柜台服务人员出错而多支付给储户取款金额的案件，在司法实践中都是按照民事侵权行为来处理的，也就是通常所说的不当得利。ATM的中文翻译就是自动柜员机，它的功能就是让储户自动存取现金或转账或交易，存取现金或转账行为在ATM取款机上进行时，都会自动地记录交易者和交易金额等信息。储户在银行柜台或者ATM取款机上存取款的行为属于什么呢？属于正常的交易行为。
我们再回到许霆案的重审上。在重审庭审中，控辩双方围绕许霆的行为是否构成犯罪展开了激烈的辩论，辩论焦点集中于许霆的行为是否具备非法占有的目的，其行为是否构成盗窃罪等方面。这与一审时的庭审交锋类似。辩护人仍然坚持许霆的行为属于不当得利，理由是取款需互动、并非窃取；公诉人仍按盗窃罪起诉，理由是能查到身份不影响取款秘密性，许霆的行为仍然是一个单方行为。
公诉人认为许霆在ATM取款机上取款属于秘密行为。如此看来，所有使用银行卡的储户，只要在ATM取款机上取款，都是秘密地而且是一个单方行为。也就是说，储户在ATM取款机上取款不是一种正常的交易行为。那么，这些使用银行卡在ATM取款机上取款的储户是否也属于盗窃行为？从而构成盗窃犯罪？如果是，凡拥有银行卡并曾在ATM取款机上取过款的人都是盗窃罪的嫌疑犯。
以两个人在一起为例，一个人将东西交付另一个人是为交易，交易双方对交易内容和交易数量都是确知的；一个人在另一个人不知情时将手伸入其口袋拿出东西是为偷盗，偷盗时被偷盗者对被盗物品及数量是不知情的。就许霆案来说，许霆是将自己的手伸入取款机内拿钱的吗？许霆的拿钱行为是取款机不知道的吗？不是，许霆得到的钱是取款机自己拿出来交给他的，取款机交给许霆钱之后还做了记录，取款机不仅记录了取款人是谁，也记录了取款人取得现金的多少。那么，这也是偷盗吗？
对于一种有目的的犯罪来说，任何犯罪行为在客观上都是可以重复实施的。贪污受贿、杀人放火等无一例外！盗窃犯罪在客观上也是可以重复实施的行为。但许霆的行为是没有人能够重复实施的，如果有人认为本案中许霆的取款行为构成犯罪，那这种行为应属可以重复实施的行为，那他能否也模仿许霆再来一次？说的直白一些，许霆通过取款机获取的巨额财产的结果，不是因为许霆想通过自己实施的行为就可以产生的，也不是他想得到就能得到的，而是因为取款机自身的错误产生的直接后果！即银行财产损失的直接原因，不是由于许霆的取款行为所造成而是由于取款机本身的错误所造成，许霆只是利用了取款机的错误。
我们再来看看许霆是否构成谢望原教授所说的普通诈骗罪。诈骗罪，需以行为人实施了诈骗行为等要件来认定。“欺诈行为从形式上说包括两类，一是虚构事实，二是隐瞒真相；”“欺诈行为使对方产生错误认识，对方产生错误认识是行为人的欺诈行为所致；”（上海律师网/刑事辩护/罪名解读/诈骗罪）。许霆以自己的实名开办了银行卡，以自己的银行卡并输入正确的密码告诉取款机，既无虚构事实也未隐瞒真相，取款机产生的错误认识也不是因为许霆的取款行为所造成，因而许霆的行为也不构成诈骗罪。
我们再来看看民法上的不当得利。不当得利（unjustified enrichment）是指没有合法根据，或事后丧失了合法根据而被确认为是因致他人遭受损失而获得的利益。如售货时多收货款，拾得遗失物据为己有等。取得利益的人称受益人，遭受损害的人称受害人。不当得利的取得，不是由于受益人针对受害人而为的违法行为；而是由于受害人或第三人的疏忽、误解或过错所造成的。受益人与受害人之间因此形成债的关系，受益人为债务人，受害人为债权人。我们不难发现，因为不当得利是由于受害人或第三人的疏忽、误解或过错造成，所以这种结果无论对受益人还是受害人来讲都是一种非常少见的偶然现象。
从许霆案来看，许霆在ATM取款机上的行为不是针对银行或金融机构的违法行为，而是由于银行或ATM取款机的疏忽、误解或过错所造成。许霆通过取款机获取的巨额财产是一种典型的不当得利，是一种侵犯银行财产权的民事侵权行为。其行为虽然违法，但违犯的是民事法律，其产生的后果是许霆有义务返还银行的财产。
再从现代刑事诉讼“疑罪从无”原则分析许霆行为的定性。《中华人民共和国刑事诉讼法》第162条第3项规定：“证据不足，不能认定被告人有罪的，应当作出证据不足，指控的犯罪不能成立的无罪判决。”“疑罪从无”原则是现代刑法“有利被告”思想的体现，是无罪推定原则的具体内容之一。对于许霆一案，法学教授、检察官、法官还有律师莫衷一是：在定性上有人认为有罪，有人认为无罪；在量刑上，有人认为太重又有人认为适当。难道这不是一种疑罪吗？如果许霆案的证据充分、确实，这些充分确实的证据就只能指向一种罪名且能使我们对量刑是否适当得出基本一致的判断。但对于许霆案，我们无法做出这样的判断。
综上，本人对许霆一案的看法是，许霆是无罪的。本人同意其辩护律师关于许霆无罪，其行为属于不当得利的辩护意见。许霆通过ATM取款机获取的巨额财产是不当得利，他的行为是一种民事侵权行为。所产生的后果是：许霆有法定义务将这些不当得利返还给银行，他的行为不构成犯罪，无需承担刑事责任。

杨德寿 / 2008-2-24
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参考文献：
谢望原《无情的法律与理性的解释》、侯国云、么惠君《许霆取款行为不应以犯罪论处》、李道军《对许霆案的深层解读》